姓名

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身份证号

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高校名称

学历情况

按“学历+专业”格式

毕业年月

尚未毕业的填“在读

自主创业情况

企业经营地址

营业执照注册号

营业执照有效期

自      年   月   日至      年   月   日止

主营业务

带动就业人数

（缴纳社保）

年产值

企业开户银行  （精确到支行）

银行帐号

本人郑重承诺：

本人及单位所申报材料及内容真实有效。若有虚假，愿为此承担全部法律责任。

签名：         日期：

区县（市）经办机构意见

                       经办人：

               经办机构（盖章）